2024학년도 (   )학기 (   )고사 응시를 위한 등교 및 시험응시 신청서

□ 구 분	(확진자 □, 의심증상자 □)			※ 해당란에 ✔ 표시
※의심증상자 : 가정 또는 학교에서 자가진단검사 결과가 양성이 나왔으나 의료기관의 최종 확진을 받기 전인 학생
□ 성 명			□ 등/하교 방법			보호자 차량( ) 도보( ), 방역택시( )
□ 학년 / 반/번호
□ 주 소
※ 시험 당일 실제 거주하고 있는 주소 기재
□ 연락처
• 학생
• 보호자 1		(관계 : )
• 보호자 2		(관계 : )
※ 비상상황에서 상시 연락 가능한 연락처 기입(2개 이상)
□ 유의사항(예시) • 신청서를 사전에 미제출 시 분리 고사실 마련 상황에 따라 응시가 어려울 수 있으므로 반드시 분리 고사실 응시 신청서 제출 (※ 단, 제출기한 종료 후 확진 또는 의심증상 발생 시 예외) • 시험응시 허용 후 증상 악화 등 부득이한 경우를 제외하고, 단순 변경의 경우 남은 고사 기간의 전체 과목 응시가 제한될 수 있음 • 방역준수사항 위반 시 감염병예방법 등에 의거하여 조치될 수 있음 • 자세한 사항은 학교의 안내사항 참고
본인은 위와 같이 2024년도 ( )학기 ( )고사의 분리 고사실 응시를 신청합니다. 첨부 : 고사기간 중 확진 또는 의심증상자임을 증명할 수 있는 자료

신청일자  2024  .     .     .

학생본인              (서 명)

보 호 자              (서 명)

인천동양중학교장 귀하